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La Fiscalía General de Justicia del Estado de México detuvo a tres empleadas de la empresa Safe Productos Hospitalarios S.A. de C.V. por su presunta participación en el homicidio de siete menores de edad que murieron tras recibir nutrición parenteral total contaminada con la bacteria Klebsiella oxytoca.
Las detenidas son Claudia "N", Ingeniera de Calidad en Manufactura; Citlalli "N", Ingeniera de Calidad; y Gloria "N", supervisora de Manufactura y Calidad. La Fiscalía mantiene órdenes de aprehensión vigentes contra dos empleados más de la misma empresa.
La investigación determinó que estas personas omitieron las medidas de esterilización y seguridad sanitaria durante el proceso de fabricación de la Nutrición Parenteral Total (NPT), lo que provocó la contaminación del producto con la bacteria mencionada.
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El tratamiento contaminado causó choque séptico en casi todos los menores que lo recibieron, provocando su muerte por la presencia de la bacteria en el torrente sanguíneo.
La NPT es una fórmula nutricional que se suministra por vía intravenosa mediante catéter cuando los pacientes no pueden alimentarse por el tracto digestivo o tienen problemas de absorción de nutrientes. El protocolo de suministro no requería autorización de los padres.
¿Cómo ocurrieron los hechos?
El 21 de noviembre de 2024, el personal del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno Infantil del Estado de México reportó dos casos de choque séptico en recién nacidos internados. Ese día murió el primer paciente y cinco más al día siguiente.
Para ese momento ya se habían suspendido todas las nutriciones parenterales tras detectar un patrón de riesgo. Sin embargo, el 23 de noviembre se registraron seis fallecimientos más y uno adicional el 24 de noviembre. En total murieron 13 menores y dos más resultaron con afectaciones.
Los casos se presentaron en cuatro centros hospitalarios: Hospital de Ginecología del IMIEM, Hospital del Niño, Hospital Materno Perinatal "Mónica Pretelini Sáenz" del IMSS Bienestar y el hospital privado Centro Médico Toluca.
La Fiscalía realizó entrevistas a personal médico y administrativo de los hospitales afectados, así como a empleados y directivos de Safe Productos Hospitalarios. También practicó periciales en medicina, química, infectología, microbiología y criminalística, además de recabar la colaboración de expertos externos.
Las investigaciones establecieron que la NPT fue el denominador común en todos los casos, ya que fue suministrada a la totalidad de los menores afectados. La contaminación ocurrió en el Centro de Mezcla de la empresa proveedora ubicada en Santa Ana Tlapaltitlán, Toluca.
El 20 de diciembre de 2024, la Fiscalía ejecutó un cateo en las instalaciones de la empresa después de que les fue negado el acceso. Durante la diligencia se recabaron muestras biológicas de las mezclas y sus contenedores, además de entrevistar al personal sobre la mecánica de elaboración y empaque.
¿Qué irregularidades se encontraron?
La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) realizó verificaciones en la empresa los días 2, 3, 4 y 5 de diciembre de 2024, detectando irregularidades que comprometen la seguridad y calidad de las mezclas estériles.
El 3 de diciembre, la Secretaría de Salud federal emitió una alerta epidemiológica a través de la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Cofepris publicó una alerta sanitaria que ordenó la inmovilización preventiva y suspensión del uso de las soluciones intravenosas de NPT preparadas a partir del 21 de noviembre de 2024.
Las tres detenidas fueron puestas a disposición de la autoridad judicial en el Centro Penitenciario y de Reinserción Social de Santiaguito en Almoloya de Juárez. Se les debe considerar inocentes hasta que se dicte sentencia condenatoria.
La empresa Safe Productos Hospitalarios S.A. de C.V. enfrentará su responsabilidad penal y administrativa ante las autoridades correspondientes. Las investigaciones continúan para las otras seis víctimas y dos sobrevivientes.
